Ainsi, pour ce qui est de l’offre de services, il est proposé une finalisation de la politique de santé communautaire, une régionalisation des postes budgétaires pour remédier à l’exode des agents de santé vers Dakar et les grandes agglomérations urbaines de même qu’une inscription dans le budget du MSAS, d’une dotation pour des bourses en spécialité, pour pallier le déficit chronique en spécialistes, surtout dans les zones rurales. Plus loin, il est question d’une meilleure organisation de l’offre de services par le respect strict de la carte sanitaire et un système de subvention des EPS sur la base de contrats de performances. Pour trancher le nœud gordien constitué par les urgences, il est question de mettre en place une nouvelle politique concernant ce volet, couplée avec la création des pôles d’excellence pour les spécialités ciblées, en rapport avec la télémédecine et le système de référence et de contre-référence.
Ces mesures positives en soi devront venir en complément d’une politique de recrutement de ressources humaines, pour se rapprocher des normes édictées en la matière. Il y a aussi nécessité d’approfondir le processus de décentralisation en cours, notamment le transfert de la compétence santé aux collectivités locales. Il faudra surtout veiller à élargir et à mieux codifier les compétences des différents ordres de collectivités locales dans le recrutement et la gestion des ressources humaines en y incluant les diverses catégories de personnel technique qualifié, comme c’est déjà le cas au niveau de la Ville de Dakar. Cela suppose le renforcement des capacités financières, administratives et techniques et l’amélioration du mode de gouvernance des communautés rurales, mairies et Régions sur toute l’étendue du territoire national. A ce niveau, il faut se féliciter des récents développements, ayant trait à la Fonction Publique locale, qui faciliteront la mobilité des agents municipaux sur tout le territoire national. C’est dans ce même ordre d’idées que l’octroi de bourses de formation à des médecins désireux de se spécialiser et prêts à servir au moins pendant cinq ans dans des collectivités locales ciblées permettra de diversifier et de parfaire l’offre de services sur toute l’étendue du territoire national et d’améliorer l’équité dans l’accès aux soins de tous les citoyens sénégalais.
Le respect strict d’une carte sanitaire validée par les parties prenantes, permettra d’organiser, sur le plan spatial, l’offre de soins disponible, facilitant ainsi l’accessibilité des soins. C’est ainsi que dans un contexte de décentralisation, la création de nouvelles structures sanitaires devra se faire en concertation avec les conseils de collectivités locales regroupées au sein de ″conférences sanitaires régionales″, sous la houlette des Présidents de Région, avec l’accompagnement des autorités étatiques, en vue de parvenir à la rationalisation et à la complémentarité de l’offre de soins au sein de chaque Région. De même, pour faire face à la prolifération d’équipements biomédicaux dépassant de loin la demande solvable et qu’on cherche à rentabiliser par tous les moyens, il y a nécessité d’une procédure définie d’autorisation visant les établissements privés pour les équipements, notamment ceux dits "lourds", pour accompagner la carte sanitaire, les établissements publics demeurant sous le principe de l’approbation par l’autorité de tutelle des décisions de leur conseil d’administration.
La signature de contrats de performance comme préalable à une politique de subvention ciblée et pertinente ne doit pas concerner que les seuls Établissements Publics de Santé mais devrait prendre en compte toutes les structures sanitaires, sur la base de leurs plans de travail annuels, triennaux ou quinquennaux. A ce niveau, il est urgent de procéder à une réforme des procédures de gestion, pour atténuer l’inefficacité budgétaire faisant reposer l’essentiel des dépenses de santé sur les ménages, même au niveau du secteur public. C’est ainsi qu’il est établi, que le financement du secteur de la santé, outre son caractère insuffisant, pâtit aussi difficultés liées à un manque de transparence budgétaire et de déficits criards dans la gouvernance sanitaire.
Depuis 1978, la conférence d’Alma-Ata a préconisé de rendre les soins de santé essentiels dits primaires universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation. Ces soins ont été reconnus comme faisant partie intégrante, tant du système de santé national, dont ils sont pierre angulaire, que du développement économique et social d'ensemble de la communauté. C’est ainsi que depuis lors, on a assisté, avec l’appui de divers partenaires à la création de cases de santé, qui constituent le premier niveau de contact de la communauté avec le système de santé, surtout au niveau des zones rurales. Il faut dire, que ces cases de santé ayant principalement pour objet, la gestion des soins primaires de santé, ont rencontré d’énormes problèmes de fonctionnement, dus au manque de motivation des agents de santé communautaires bénévoles, en l’absence de véritable dynamique communautaire. On a assisté, par ailleurs au développement d’initiatives à base communautaire au niveau de plusieurs programmes du ministère chargé de la santé. Citons, entre autres l’initiative, intitulée «Badjenou Gokh» dans la santé reproductive, l’implication de relais communautaires dans les campagnes de vaccination ou de supplémentation de masse ou dans le suivi actif de la cible vaccinale. Il y a également la prise en charge, dans le cadre de la stratégie PCIME, d’affections particulièrement létales chez les enfants (cas simples de diarrhée, paludisme et infections respiratoires aiguës), par des soins à domicile et le recours précoce aux structures de soins, en cas de survenue de signes de danger. La participation des communautés a permis d’engranger des succès décisifs dans la maîtrise de certaines maladies tropicales négligées telles que l’onchocercose et le ver de Guinée, le trachome, la bilharziose et les géohelminthiases grâce aux traitements de masse par le praziquantel, l’ivermectine, l’azithromycine et le mébendazole. Pour ce qui est de la lutte contre les maladies transmissibles (paludisme, tuberculose, affections liées au VIH), des procédures de contractualisation avec des organismes communautaires de base ont permis de mener des activités de sensibilisation et de superviser l’utilisation effective des moustiquaires, la compliance aux traitements antituberculeux et antirétroviral par la recherche de perdus de vue, les visites domiciliaires et/ou le respect du traitement directement observé. Malgré tous ces acquis, il est évident qu’une des clefs du succès de la politique de santé communautaire sera d’affranchir les acteurs communautaires de la tutelle des techniciens avec lesquels, ils sont appelés à collaborer étroitement, mais aussi de l’influence des politiciens locaux, souvent mus par des logiques étroitement partisanes et électoralistes. Il faudrait également réfléchir sur la stratégie d’harmonisation et de passage à l’échelle de toutes ces initiatives communautaires éparses, tout au moins, pour celles qui ont connu un succès avéré.
Pour élaborer et mettre en œuvre un programme IEC/CCC selon une approche multisectorielle, en vue de réduire les facteurs favorisant l’émergence de la maladie, il faudra, ainsi que le recommande le PNDS, procéder au renforcement institutionnel du service en charge de l’éducation, de l’information pour la santé, qui devra servir de plaque tournante au plan stratégique national de promotion de la santé. A tous les niveaux, il faudra doter les services de l’Education Pour la Santé au niveau opérationnel de moyens supplémentaires, ″capaciter″ les acteurs pour qu’ils puissent mener une étude du milieu devant aboutir à un diagnostic communautaire et à la promotion de la collaboration multisectorielle, pour prendre en compte les déterminants sociaux de la santé.
Les comités de santé actuels pourront constituer des locomotives de la nouvelle politique de santé communautaire, abstraction faite des effets induits sur la gouvernance du Secteur. Mais ils ne devraient plus être directement rattachés ni aux structures de santé, ni aux collectivités locales. Ils devront, par contre, subir des réformes pour démocratiser leur fonctionnement et connaître un changement de statut devant aboutir à leur implication accrue dans la santé préventive et promotionnelle et à leur désengagement progressif de la gestion des fonds issus de la participation financière des populations. Les comités de gestion, organes de conseil et d’orientation, chargés de la mise en œuvre du transfert de la compétence Santé sont appelés à devenir des conseils d’administration présidés par les Présidents de Collectivités locales.
L’inspection interne du MSAS devra avoir l’autorité et les moyens nécessaires pour réglementer la pratique de la médecine privée au sein des structures publiques et celle de la profession pharmaceutique (Initiative de Bamako, médicaments de la rue). Elle devra également veiller au renforcement de la discipline au travail et à la lutte contre les pratiques délictuelles de tous ordres et à tous les niveaux (détournement d’objectifs et de ressources, rançonnement des usagers, non-respect de la charte du patient, favoritisme envers les puissants et les recommandés), qui constituent autant d’obstacles à une équité véritable.
Le renforcement du système d’information, en prenant en compte les autres secteurs (privés, ONG, municipalités, autres ministères, sous-systèmes d'information des programmes sectoriels) et la géo-référence permettront d’améliorer la gouvernance du Secteur de la Santé et de l’Action sociale, en fournissant des informations sur l’évolution des indicateurs des divers programmes mis en œuvre, sur l’accès aux soins, la qualité des services et le degré d’atteinte des objectifs sociaux, dont principalement l’équité. Les décideurs seront aussi mieux édifiés sur le financement de la santé, les besoins en ressources humaines et en infrastructures….
Concernant l’accroissement du budget du ministère de la Santé et de l’Action sociale, qui devra être porté à 15%, d’ici 2015, il faudra profiter des opportunités offertes par la couverture maladie universelle et diverses autres formules d’assurance-santé, qui devront permettre de mettre en commun les ressources pour un partage des risques. A contrario, on ne peut pas ne pas être préoccupé des velléités de certains secteurs de l’Exécutif présidentiel de s’accaparer d’une partie des ressources financières destinées à l’action sociale dans une optique de ce qui pourrait faire penser à des tentatives de récupération politicienne et électoraliste. C’est le lieu de plaider, de chœur avec les animateurs des présentes concertations nationales, pour l’élaboration d’une politique nationale d’action sociale avec les outils de mise en œuvre, en tenant compte des conclusions des Assises de l’Action sociale tenues en août 2008.
L’élaboration et la publication annuelle d’un rapport sur l’application des textes, des normes et protocoles régissant le fonctionnement du secteur de la Santé et de l’Action sociale contribueront à instaurer une transparence et un contrôle citoyen au sein du Secteur.
Sur la base des critères définis, les présentes concertations nationales ont appelé à œuvrer à un meilleur ciblage des personnes indigentes et des groupes vulnérables dans les interventions du Ministère de la Santé et de l’Action sociale et à une plus grande implication des communautés de base et des collectivités locales. Plutôt que de prôner la mise en place d’un paquet de services gratuits dans le cadre de la CMU, même s’il est prévu une évaluation annuelle des coûts des gratuités destinés aux indigents et aux groupes vulnérables, il serait plus pertinent d’impliquer les mutuelles de santé dans la prise en charge des personnes indigentes et des groupes vulnérables, en leur faisant bénéficier ainsi d’un accès aux soins au même titre que tous les autres adhérents.
C’est pourquoi, il importe d’accélérer la mise en œuvre de la stratégie d’extension de la couverture du risque maladie, notamment en développant la mutualité avec une coordination des différents systèmes de prise en charge du risque maladie (IPM, imputations budgétaires, mutuelles, assurances privées). Il faudra également faire bénéficier à ces mutuelles de l’appui de divers fonds dits d’équité ou de solidarité. En effet, la mise en œuvre de la Stratégie Nationale d’Extension de la Couverture du Risque maladie des Sénégalais nécessite la synergie de différents départements ministériels représentés au sein d’un Comité national. C’est ce qui rend particulièrement anachronique l’ambition des autorités en charge de la protection sociale et à la solidarité nationale de vouloir gérer les fonds destinés à la CMU en sus des bourses de solidarité familiale.
Parmi les problèmes ignorés par ce forum national, on peut citer l’impact des réformes territoriales et des tripatouillages récurrents de la carte sanitaire, sur l’organisation de la pyramide sanitaire et de l’équilibre entre soins préventifs, promotionnels d’une part et curatifs de l’autre. Nous voulons ici parler des Régions médicales et des districts ″virtuels″ et des établissements publics de santé de niveau 1. Les nouvelles autorités se doivent d’évaluer objectivement ces mesures initiées par le précédent régime libéral et relevant, pour la plupart de pressions de divers groupes et lobbies ou de calculs purement politiciens.
Il est vrai que le temps aura cruellement fait défaut aux nombreux participants venus répondre avec enthousiasme, à l’appel de Madame le Ministre de la Santé pour traiter de toutes les questions et bâtir le consensus tant convoité.
Dr Mohamed Lamine LY
Médina – Rasmission
Ces mesures positives en soi devront venir en complément d’une politique de recrutement de ressources humaines, pour se rapprocher des normes édictées en la matière. Il y a aussi nécessité d’approfondir le processus de décentralisation en cours, notamment le transfert de la compétence santé aux collectivités locales. Il faudra surtout veiller à élargir et à mieux codifier les compétences des différents ordres de collectivités locales dans le recrutement et la gestion des ressources humaines en y incluant les diverses catégories de personnel technique qualifié, comme c’est déjà le cas au niveau de la Ville de Dakar. Cela suppose le renforcement des capacités financières, administratives et techniques et l’amélioration du mode de gouvernance des communautés rurales, mairies et Régions sur toute l’étendue du territoire national. A ce niveau, il faut se féliciter des récents développements, ayant trait à la Fonction Publique locale, qui faciliteront la mobilité des agents municipaux sur tout le territoire national. C’est dans ce même ordre d’idées que l’octroi de bourses de formation à des médecins désireux de se spécialiser et prêts à servir au moins pendant cinq ans dans des collectivités locales ciblées permettra de diversifier et de parfaire l’offre de services sur toute l’étendue du territoire national et d’améliorer l’équité dans l’accès aux soins de tous les citoyens sénégalais.
Le respect strict d’une carte sanitaire validée par les parties prenantes, permettra d’organiser, sur le plan spatial, l’offre de soins disponible, facilitant ainsi l’accessibilité des soins. C’est ainsi que dans un contexte de décentralisation, la création de nouvelles structures sanitaires devra se faire en concertation avec les conseils de collectivités locales regroupées au sein de ″conférences sanitaires régionales″, sous la houlette des Présidents de Région, avec l’accompagnement des autorités étatiques, en vue de parvenir à la rationalisation et à la complémentarité de l’offre de soins au sein de chaque Région. De même, pour faire face à la prolifération d’équipements biomédicaux dépassant de loin la demande solvable et qu’on cherche à rentabiliser par tous les moyens, il y a nécessité d’une procédure définie d’autorisation visant les établissements privés pour les équipements, notamment ceux dits "lourds", pour accompagner la carte sanitaire, les établissements publics demeurant sous le principe de l’approbation par l’autorité de tutelle des décisions de leur conseil d’administration.
La signature de contrats de performance comme préalable à une politique de subvention ciblée et pertinente ne doit pas concerner que les seuls Établissements Publics de Santé mais devrait prendre en compte toutes les structures sanitaires, sur la base de leurs plans de travail annuels, triennaux ou quinquennaux. A ce niveau, il est urgent de procéder à une réforme des procédures de gestion, pour atténuer l’inefficacité budgétaire faisant reposer l’essentiel des dépenses de santé sur les ménages, même au niveau du secteur public. C’est ainsi qu’il est établi, que le financement du secteur de la santé, outre son caractère insuffisant, pâtit aussi difficultés liées à un manque de transparence budgétaire et de déficits criards dans la gouvernance sanitaire.
Depuis 1978, la conférence d’Alma-Ata a préconisé de rendre les soins de santé essentiels dits primaires universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation. Ces soins ont été reconnus comme faisant partie intégrante, tant du système de santé national, dont ils sont pierre angulaire, que du développement économique et social d'ensemble de la communauté. C’est ainsi que depuis lors, on a assisté, avec l’appui de divers partenaires à la création de cases de santé, qui constituent le premier niveau de contact de la communauté avec le système de santé, surtout au niveau des zones rurales. Il faut dire, que ces cases de santé ayant principalement pour objet, la gestion des soins primaires de santé, ont rencontré d’énormes problèmes de fonctionnement, dus au manque de motivation des agents de santé communautaires bénévoles, en l’absence de véritable dynamique communautaire. On a assisté, par ailleurs au développement d’initiatives à base communautaire au niveau de plusieurs programmes du ministère chargé de la santé. Citons, entre autres l’initiative, intitulée «Badjenou Gokh» dans la santé reproductive, l’implication de relais communautaires dans les campagnes de vaccination ou de supplémentation de masse ou dans le suivi actif de la cible vaccinale. Il y a également la prise en charge, dans le cadre de la stratégie PCIME, d’affections particulièrement létales chez les enfants (cas simples de diarrhée, paludisme et infections respiratoires aiguës), par des soins à domicile et le recours précoce aux structures de soins, en cas de survenue de signes de danger. La participation des communautés a permis d’engranger des succès décisifs dans la maîtrise de certaines maladies tropicales négligées telles que l’onchocercose et le ver de Guinée, le trachome, la bilharziose et les géohelminthiases grâce aux traitements de masse par le praziquantel, l’ivermectine, l’azithromycine et le mébendazole. Pour ce qui est de la lutte contre les maladies transmissibles (paludisme, tuberculose, affections liées au VIH), des procédures de contractualisation avec des organismes communautaires de base ont permis de mener des activités de sensibilisation et de superviser l’utilisation effective des moustiquaires, la compliance aux traitements antituberculeux et antirétroviral par la recherche de perdus de vue, les visites domiciliaires et/ou le respect du traitement directement observé. Malgré tous ces acquis, il est évident qu’une des clefs du succès de la politique de santé communautaire sera d’affranchir les acteurs communautaires de la tutelle des techniciens avec lesquels, ils sont appelés à collaborer étroitement, mais aussi de l’influence des politiciens locaux, souvent mus par des logiques étroitement partisanes et électoralistes. Il faudrait également réfléchir sur la stratégie d’harmonisation et de passage à l’échelle de toutes ces initiatives communautaires éparses, tout au moins, pour celles qui ont connu un succès avéré.
Pour élaborer et mettre en œuvre un programme IEC/CCC selon une approche multisectorielle, en vue de réduire les facteurs favorisant l’émergence de la maladie, il faudra, ainsi que le recommande le PNDS, procéder au renforcement institutionnel du service en charge de l’éducation, de l’information pour la santé, qui devra servir de plaque tournante au plan stratégique national de promotion de la santé. A tous les niveaux, il faudra doter les services de l’Education Pour la Santé au niveau opérationnel de moyens supplémentaires, ″capaciter″ les acteurs pour qu’ils puissent mener une étude du milieu devant aboutir à un diagnostic communautaire et à la promotion de la collaboration multisectorielle, pour prendre en compte les déterminants sociaux de la santé.
Les comités de santé actuels pourront constituer des locomotives de la nouvelle politique de santé communautaire, abstraction faite des effets induits sur la gouvernance du Secteur. Mais ils ne devraient plus être directement rattachés ni aux structures de santé, ni aux collectivités locales. Ils devront, par contre, subir des réformes pour démocratiser leur fonctionnement et connaître un changement de statut devant aboutir à leur implication accrue dans la santé préventive et promotionnelle et à leur désengagement progressif de la gestion des fonds issus de la participation financière des populations. Les comités de gestion, organes de conseil et d’orientation, chargés de la mise en œuvre du transfert de la compétence Santé sont appelés à devenir des conseils d’administration présidés par les Présidents de Collectivités locales.
L’inspection interne du MSAS devra avoir l’autorité et les moyens nécessaires pour réglementer la pratique de la médecine privée au sein des structures publiques et celle de la profession pharmaceutique (Initiative de Bamako, médicaments de la rue). Elle devra également veiller au renforcement de la discipline au travail et à la lutte contre les pratiques délictuelles de tous ordres et à tous les niveaux (détournement d’objectifs et de ressources, rançonnement des usagers, non-respect de la charte du patient, favoritisme envers les puissants et les recommandés), qui constituent autant d’obstacles à une équité véritable.
Le renforcement du système d’information, en prenant en compte les autres secteurs (privés, ONG, municipalités, autres ministères, sous-systèmes d'information des programmes sectoriels) et la géo-référence permettront d’améliorer la gouvernance du Secteur de la Santé et de l’Action sociale, en fournissant des informations sur l’évolution des indicateurs des divers programmes mis en œuvre, sur l’accès aux soins, la qualité des services et le degré d’atteinte des objectifs sociaux, dont principalement l’équité. Les décideurs seront aussi mieux édifiés sur le financement de la santé, les besoins en ressources humaines et en infrastructures….
Concernant l’accroissement du budget du ministère de la Santé et de l’Action sociale, qui devra être porté à 15%, d’ici 2015, il faudra profiter des opportunités offertes par la couverture maladie universelle et diverses autres formules d’assurance-santé, qui devront permettre de mettre en commun les ressources pour un partage des risques. A contrario, on ne peut pas ne pas être préoccupé des velléités de certains secteurs de l’Exécutif présidentiel de s’accaparer d’une partie des ressources financières destinées à l’action sociale dans une optique de ce qui pourrait faire penser à des tentatives de récupération politicienne et électoraliste. C’est le lieu de plaider, de chœur avec les animateurs des présentes concertations nationales, pour l’élaboration d’une politique nationale d’action sociale avec les outils de mise en œuvre, en tenant compte des conclusions des Assises de l’Action sociale tenues en août 2008.
L’élaboration et la publication annuelle d’un rapport sur l’application des textes, des normes et protocoles régissant le fonctionnement du secteur de la Santé et de l’Action sociale contribueront à instaurer une transparence et un contrôle citoyen au sein du Secteur.
Sur la base des critères définis, les présentes concertations nationales ont appelé à œuvrer à un meilleur ciblage des personnes indigentes et des groupes vulnérables dans les interventions du Ministère de la Santé et de l’Action sociale et à une plus grande implication des communautés de base et des collectivités locales. Plutôt que de prôner la mise en place d’un paquet de services gratuits dans le cadre de la CMU, même s’il est prévu une évaluation annuelle des coûts des gratuités destinés aux indigents et aux groupes vulnérables, il serait plus pertinent d’impliquer les mutuelles de santé dans la prise en charge des personnes indigentes et des groupes vulnérables, en leur faisant bénéficier ainsi d’un accès aux soins au même titre que tous les autres adhérents.
C’est pourquoi, il importe d’accélérer la mise en œuvre de la stratégie d’extension de la couverture du risque maladie, notamment en développant la mutualité avec une coordination des différents systèmes de prise en charge du risque maladie (IPM, imputations budgétaires, mutuelles, assurances privées). Il faudra également faire bénéficier à ces mutuelles de l’appui de divers fonds dits d’équité ou de solidarité. En effet, la mise en œuvre de la Stratégie Nationale d’Extension de la Couverture du Risque maladie des Sénégalais nécessite la synergie de différents départements ministériels représentés au sein d’un Comité national. C’est ce qui rend particulièrement anachronique l’ambition des autorités en charge de la protection sociale et à la solidarité nationale de vouloir gérer les fonds destinés à la CMU en sus des bourses de solidarité familiale.
Parmi les problèmes ignorés par ce forum national, on peut citer l’impact des réformes territoriales et des tripatouillages récurrents de la carte sanitaire, sur l’organisation de la pyramide sanitaire et de l’équilibre entre soins préventifs, promotionnels d’une part et curatifs de l’autre. Nous voulons ici parler des Régions médicales et des districts ″virtuels″ et des établissements publics de santé de niveau 1. Les nouvelles autorités se doivent d’évaluer objectivement ces mesures initiées par le précédent régime libéral et relevant, pour la plupart de pressions de divers groupes et lobbies ou de calculs purement politiciens.
Il est vrai que le temps aura cruellement fait défaut aux nombreux participants venus répondre avec enthousiasme, à l’appel de Madame le Ministre de la Santé pour traiter de toutes les questions et bâtir le consensus tant convoité.
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